基于大模型的病历内涵质控系统功能清单

序号

功能分类

菁苗健康ai病历内涵质控系统功能参数需求

1

菁苗健康ai病历内涵质控系统数据仓库

数据自动同步：通过ETL工具，每日自动同步病案数据至数据中心。

2

菁苗健康ai病历内涵质控系统病历AI质控

1. 医学知识库：覆盖权威行业协会、学会发布的教材、指南、医学文献、临床路径、诊疗规范、药品说明书等为质控提供知识解析、推理计算能力。

2. 菁苗健康质控范围：支持书写时效性质控、内涵质控（如：病历内容前后矛盾、诊疗过程的合理性）、专科检查质控、超声报告质控、门诊病历质控等类型，包括：病案首页、入院记录、24小时内入出院记录、死亡记录、首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、抢救记录、输血记录、会诊记录、手术记录、超声报告单等。

3. 菁苗健康病历质控规则：基于《病历书写基本规范（2010版）》、《十八项核心医疗制度》、《山东省病历书写基本规范（2010版）》、《山东省病历书写基本规范（2020版）》、《医学知识库》、《第九版人卫教材》、《临床诊疗指南》、《第三版超声诊断学》等进行病历质控规则库的动态完善工作；支持新增、修改、删除、查询质控规则。

3

菁苗健康ai病历内涵质控系统运行病历质控

实时质控

实时提醒：医生书写病历点击保存后，即刻以插件形式提供实时质控提醒，无需进入单独的病历质控系统就可查看实时质控内容。医生修正缺陷内容再次保存后，质控提示可实时消失。

4

单项否决重点提醒

病历存在单项否决缺陷时，保存时提醒医生相关质控缺陷，医生修正缺陷内容再次保存后，单项否决提示实时消失。

5

形式规则

系统能够支持对全病历文书记录的及时性、完整性、一致性、合理性进行智能判断，包含：入院记录、首次病程记录、病程记录、阶段小结、手术知情同意书、手术记录、会诊记录、输血记录、转科记录、死亡记录等，并主动提醒形式质控缺陷，医生修正缺陷内容再次保存后，质控提示可实时消失。

6

内涵规则

系统能够支持对病历内容进行后结构化处理，并通过术语映射、模型训练、大数据分析，对全病历进行内涵质控，包括但不限于：病历文书记录的完整性、上下文的描述一致性、诊疗措施的记录合理性、不同文书雷同性等，并应主动提醒医生内涵质控缺陷，医生修正缺陷内容再次保存后，质控提示可实时消失。

7

自动评分

菁苗健康病历质控系统自动对全病历进行形式质控和内涵质控（包括但不限于病情记录是否完整、诊断依据是否充分、诊疗行为的记录是否合理等），并自动计算病历得分及病历等级。

8

实时质控栏

1. 根据后台配置的评分标准和描述，来展示病历得分和等级。

2. 展示病历缺陷总数，并可以分类展示各个大类（入院记录、出院记录、病程类、手术类等）的问题数量；展示错误描述，提供质控规则，辅助医生修改病历内容。

3. 质控类型：AI质控、人工质控

4. 根据质控类型分类展示，可以展开或收起；可以根据大类数量定位。5.AI质控和人工质控结果/反馈的问题会实时展示在病案室，审核人员可对反馈信息进行再反馈，再反馈信息实时同步至医生端。

9

菁苗健康病历质控系统质量分析

1. 可通过年、季、月、全院、科室、医师、编码员等进行病案问题统计及分析。产出问题病案发生率、问题病案数、问题病案率、病案问题的分布、质控排名等报表或图表。可通过点击报表进行快速穿透定位。

（1）全院：医院内统计查询周期内各项错误数、错误类型、科室错误记录数排名；点击科室，查看科室内病案错误记录数据；点击病案查看病历信息。

（2）科室：展示质控结果、医院科室排名、病案数、缺陷数量等排名信息。

（3）医师：展示姓名、平均得分和排名；点击医师，下钻查看医师填写病历的情况，点击病案查看病历信息。

10

缺陷问题

按字段将缺陷问题分类，便于修改查询；同时也支持按科室、医师、编码员归类查询缺陷问题分类。

11

数据导出

统计查询数据，支持一键导出

12

菁苗健康ai病历内涵质控系统终末质控

菁苗健康病历质控系统：

质控提醒：医生书写病历点击保存后，即刻以插件形式提供实时质控提醒，无需进入单独的病历质控系统就可查看实时质控内容。医生修正缺陷内容再次保存后，质控提示可实时消失。

13

单项否决重点提醒

病历存在单项否决缺陷时，保存时提醒医生相关质控缺陷，医生修正缺陷内容再次保存后，单项否决提示实时消失。

14

菁苗健康病历内涵质控形式规则

系统能够支持对全病历文书记录的及时性、完整性、一致性、合理性进行智能判断，包含：入院记录、首次病程记录、病程记录、阶段小结、手术知情同意书、手术记录、会诊记录、输血记录、转科记录、死亡记录等，并主动提醒形式质控缺陷，医生修正缺陷内容再次保存后，质控提示可实时消失。

15

菁苗健康ai病历内涵质控规则

系统能够支持对病历内容进行后结构化处理，并通过术语映射、模型训练、大数据分析，对全病历进行内涵质控，包括但不限于：病历文书记录的完整性、上下文的描述一致性、诊疗措施的记录合理性、不同文书雷同性等，并应主动提醒医生内涵质控缺陷，医生修正缺陷内容再次保存后，质控提示可实时消失。

16

菁苗健康ai病历内涵质控系统自动评分

自动对全病历进行形式质控和内涵质控（包括但不限于病情记录是否完整、诊断依据是否充分、诊疗行为的记录是否合理等），并自动计算病历得分及病历等级。

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实时质控栏

1. 根据后台配置的评分标准和描述，来展示病历得分和等级。

2. 展示病历缺陷总数，并可以分类展示各个大类（入院记录、出院记录、病程类、手术类等）的问题数量；展示错误描述，提供质控规则，辅助医生修改病历内容。

3. 质控类型：AI质控、人工质控

4. 根据质控类型分类展示，可以展开或收起；可以根据大类数量定位。

5.AI质控和人工质控结果/反馈的问题会实时展示在病案室，审核人员可对反馈信息进行再反馈，再反馈信息实时同步至医生端。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统质量分析

1. 可通过年、季、月、全院、科室、医师、编码员等进行病案问题统计及分析。产出问题病案发生率、问题病案数、问题病案率、病案问题的分布、质控排名等报表或图表。可通过点击报表进行快速穿透定位。

（1）全院：医院内统计查询周期内各项错误数、错误类型、科室错误记录数排名；点击科室，查看科室内病案错误记录数据；点击病案查看病历信息。

（2）科室：展示质控结果、医院科室排名、病案数、缺陷数量等排名信息。

（3）医师：展示姓名、平均得分和排名；点击医师，下钻查看医师填写病历的情况，点击病案查看病历信息。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统缺陷问题

按字段将缺陷问题分类，便于修改查询；同时也支持按科室、医师、编码员归类查询缺陷问题分类。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统数据导出

统计查询数据，支持一键导出

21

菁苗健康ai病历内涵质控系统人工质控

菁苗健康ai病历内涵质控系统病历缺陷问题总览

质控老师选择一份病历进行人工审核时，系统展示当前病历的所有质控缺陷，根据质控老师查看的文书不同展示当前文书涉及的缺陷。点击缺陷问题，系统会自动切换到相应的文书，并定位到缺陷对应的段落或原文上，质控老师还可以自定义缺陷问题内容，医生端质控栏实时更新。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统质控结果交互

1. 临床医生反馈：书写病历时，支持医生对AI/人工质控的病历问题在线进行问题反馈；

2. 质控老师审核：支持质控老师对每个质控问题的反馈情况进行查看，可再次对修改不正确的缺陷进行再次反馈并填写修改建议。

3. 临床医生查看：临床医生可对质控老师要求修改的病历进行查看和修改，如果对质控结果存在异议可在线进行反馈。

4. 质控老师确认：支持质控老师按缺陷反馈情况查看病历，并对医生反馈的缺陷进行再次确认通过或再次反馈修改建议。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统各维度质控结果分析

菁苗健康ai病历内涵质控系统质量分析

1. 可通过年、季、月、全院、科室、医师、编码员等进行病案问题统计及分析。产出问题病案发生率、问题病案数、问题病案率、病案问题的分布、质控排名等报表或图表。可通过点击报表进行快速穿透定位。

（1）全院：医院内统计查询周期内各项错误数、错误类型、科室错误记录数排名；点击科室，查看科室内病案错误记录数据；点击病案查看病历信息。

（2）科室：展示质控结果、医院科室排名、病案数、缺陷数量等排名信息。

（3）医师：展示姓名、平均得分和排名；点击医师，下钻查看医师填写病历的情况，点击病案查看病历信息。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统缺陷问题

按字段将缺陷问题分类，便于修改查询；同时也支持按科室、医师、编码员归类查询缺陷问题分类。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统数据导出

统计查询数据，支持一键导出

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菁苗健康ai病历内涵质控系统管理后台

菁苗健康ai病历内涵质控系统规则库维护

1. 病历质控规则支持查询、自定义规则（病历评分标准、描述等支持在线修改，实时更新）、配置规则。

2.医院可根据需求，修改系统的规则描述、得分等相关内容。

3.可根据医院需求，修改、生成所需病历质控规则。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统人工质控

人工质控病历，质控信息，实时发送给临床。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统权限分级

用户权限设置，日志查看。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统机构管理

管理医院基本信息及规则配置。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统角色管理

管理院内角色及系统使用权限。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统用户管理

管理院内用户及系统使用权限。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统运营日志

对修改维护的日至进行管理查询。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统版本记录

显示字典与质控规则更新记录。

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菁苗健康ai病历内涵质控系统知识库维护

疾病、手术等知识维护。